Travaux d'installation de piscine

Type de piscine :

Piscine hors terre Piscine creusée Spa

Propriétaire :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Entrepreneur :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Valeur estimée du terrain :

Localisation des travaux :

Adresse civique :

No Cadastre :

Dimension du terrain :

Superficie totale :

Marges de recul :

Source d'eau :

Municipal Puits privé

Égouts :

Municipal Champ d'épuration

Description des travaux :

Toutes les déclarations et les représentations contenues dans les documents soumis pour supporter cette demande sont considérées comme faisant partie intégrante de cette demande. Toute demande doit être accompagnée d’informations pertinentes afin de permettre au Chef du Service du Bâtiment de déterminer si les travaux proposés sont conformes aux règlements municipaux ainsi qu’à toutes autres lois applicables.

DÉCLARATION : Je suis le propriétaire ou un agent du propriétaire tel que mentionné dans la présente demande et je certifie la véracité de toutes les déclarations et représentations ci contenues. Je comprends que l’émission d’un permis ne doit pas être considérée comme une renonciation aux provisions de tous règlements malgré tout ce qui est inclus ou omis avec les plans soumis pour supporter ou en rapport avec cette demande. Je reconnais que dans l’éventualité qu’un permis soit émis, toute déviation des conditions, des plans, des spécifications ou de la location est interdit et peut résulter en la révocation du permis. Je reconnais aussi que dans l’éventualité que le permis soit révoqué pour toute cause ou irrégularité ou nonconformité avec tous règlements ou les exigences, je n’aurai droit à aucun recours contre la municipalité ou ses agents et toute réclamation est par le fait même annulée.

Signé à

Date

Signature du propriétaire ou de son agent

Bureau du Chef du bâtiment

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